介護保険関係申請・届出
介護保険関係申請書
- 介護保険認定申請書
令和８年４月１日以降新様式
介護保険認定申請書・認定調査連絡票 [PDF形式／121.95KB]
- 介護保険証の再交付
介護保険証等再交付申請書 [WORD形式／171KB]
- 介護保険証等にするものの送付先の変更
介護保険被保険者証等送付先変更届 [PDF形式／70.37KB]
- 介護保険居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防含む）
介護保険居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDF形式／49.15KB]
介護保険介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 [PDF形式／46.51KB]
- 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書【受領委任払】 [PDF形式／76.36KB]
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書【償還払】 [PDF形式／72.62KB]
介護保険給付に係る受領委任払いの同意書 [PDF形式／40.84KB]
特定福祉用具（同一品目）再購入理由書 [PDF形式／54.61KB]
- 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書【受領委任払】 [PDF形式／71.42KB]
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書【償還払】 [PDF形式／69.97KB]
介護保険給付に係る受領委任払いの同意書 [PDF形式／40.84KB]
介護保険住宅改修が必要な理由書 [PDF形式／65.71KB]
介護保険住宅改修承諾書 [PDF形式／17.1KB]
介護保険居宅介護（予防）住宅改修内容変更届出書 [PDF形式／36.34KB]
- 介護保険負担限度額申請書
介護保険負担限度額認定申請書（R7.8.1からR8.7.31) [PDF形式／84.59KB]
- 軽度者福祉用具貸与関連
介護保険軽度者の福祉用具貸与に関する被保険者の状況確認書 [PDF形式／130.34KB]
介護保険軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に係る医学的所見について [PDF形式／72.86KB]
- 主治医意見書作成料請求関係
主治医意見書作成料請求書 [WORD形式／52.5KB]
口座振替払依頼書 [WORD形式／16.5KB]
- 要介護認定訪問調査委託関係
要介護認定訪問調査委託料請求書 [WORD形式／19.5KB]
要介護認定訪問調査委託料請求明細書 [EXCEL形式／18KB]
- その他
要介護認定等に係る情報提供申込書 [PDF形式／145.75KB]
介護保険介護給付費過誤申立書 [PDF形式／24.19KB]
短期入所サービス利用に関する理由書 [PDF形式／37KB]
住所地特例適用等届 [WORD形式／180KB]
関連ファイルダウンロード
- 口座振替払依頼書WORD形式／16.5KB
- 主治医意見書作成料請求書WORD形式／52.5KB
- 介護保険認定申請書・認定調査連絡票(令和８年４月１日から)PDF形式／121.95KB
- 介護保険認定申請書(令和８年３月３１日まで)PDF形式／150.32KB
- 介護保険居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書PDF形式／49.15KB
- 介護保険介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書PDF形式／46.51KB
- 要介護認定等に係る情報提供申込書PDF形式／145.75KB
- 介護保険負担限度額認定申請書（R7.8.1からR8.7.31)PDF形式／84.59KB
- 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書【受領委任払】PDF形式／76.36KB
- 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書【償還払】PDF形式／72.62KB
- 介護保険住宅改修が必要な理由書PDF形式／65.71KB
- 介護保険住宅改修承諾書PDF形式／17.1KB
- 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書【受領委任払】PDF形式／71.42KB
- 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書【償還払】PDF形式／69.97KB
- 介護保険給付に係る受領委任払いの同意書PDF形式／40.84KB
- 介護保険介護給付費過誤申立書PDF形式／24.19KB
- 要介護認定訪問調査委託料請求書WORD形式／19.5KB
- 要介護認定訪問調査委託料請求明細書EXCEL形式／18KB
- 介護保険軽度者の福祉用具貸与に関する被保険者の状況確認書PDF形式／130.34KB
- 介護保険軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に係る医学的所見についてPDF形式／72.86KB
- 短期入所サービス利用に関する理由書PDF形式／37KB
- 特定福祉用具（同一品目）再購入理由書 PDF形式／54.61KB
- 介護保険居宅介護（予防）住宅改修内容変更届出書PDF形式／36.34KB
- 介護保険被保険者証等送付先変更届PDF形式／70.37KB
- 住所地特例適用等届WORD形式／180KB
- 介護保険証等再交付申請書WORD形式／171KB
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このページに関するお問い合わせは福祉課 高齢介護担当です。
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電話番号：0295-72-1135 ファックス番号：0295-72-1167
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- 2026年4月1日
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